委托人： 性別： 民族：
工作單位： 居民身份證號：
住址： 聯系電話：
委托代理人： 地址：
單位及職務： 聯系電話：
本人對被申請人 作出的行政行為不服，向蘇州工業園區管理委員會提出行政復議申請，現委托 作為本人的委托代理人，參加行政復議。委托權限為下列第 項。
1. 一般代理
提供證據、陳述事實、進行質證，參加行政復議聽證會，代為簽署、簽收各項文書。
2.特別授權
提供證據、陳述事實、進行質證，參加行政復議聽證會，承認、放棄、變更復議請求，接受調解和進行和解，代為簽署、簽收各項文書。
委托人：（蓋章）
年 月 日
制作說明：委托自然人的，還應提交自然人身份證復印件；委托律師的，還應提交律師事務所證明和律師執業證書復印件。
