復(fù)議申請(qǐng)人：
推選代表：
1.姓名:
住所:
電話:
2.姓名:
住所:
電話:
3.姓名:
住所:
電話:
4.姓名:
住所:
電話:
5.姓名:
住所:
電話:
現(xiàn)推選1. 2. 3. 4. 5. 為（2019）蘇行復(fù)第 號(hào)案中復(fù)議代表。
復(fù)議代表的權(quán)利為：1、代表復(fù)議申請(qǐng)人參加復(fù)議活動(dòng)；2.代表復(fù)議申請(qǐng)人陳述意見(jiàn)； 3、代其他復(fù)議申請(qǐng)人遞交、收取法律文書(shū)。
注：涉及承認(rèn)、變更、放棄復(fù)議請(qǐng)求的，仍以復(fù)議申請(qǐng)人本人意見(jiàn)為準(zhǔn)。
推選人簽名：
2019年 月 日
